Рак матки во время беременности

БЕРЕМЕННОСТЬ И РАК ТЕЛА МАТКИ

Рак тела матки (РТМ) — злокачественная опухоль слизистой оболочки тела матки.

СИНОНИМЫ

Рак эндометрия, аденокарцинома эндометрия.
КОД МКБ-10
D07.0 Злокачественные новообразования эндометрия.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В последние десятилетия заболеваемость раком тела матки увеличилась на 55%, и эта опухоль в настоящее время занимает первое место среди злокачественных новообразований женской половой сферы.

Сочетание рака тела матки и беременности встречается редко по двум основным причинам: из-за значительного снижения генеративной функции у этих больных, а также из-за сильного влияния прогестерона, препятствующего развитию атипической гиперплазии и рака эндометрия, при беременности.

Основные причины, влияющие на увеличение заболеваемости РТМ:
● возрастание продолжительности жизни женщин;
● увеличение количества женщин с нейрообменно-эндокринными нарушениями (при ожирении до 15 кг риск возникновения рака эндометрия увеличивается в 3 раза, до 25 кг — в 10 раз; при СД — в 3 раза);
● неадекватное использование гормональных препаратов с высоким содержанием эстрогенов (при длительном приёме эстрогенов риск возникновения РТМ увеличивается в 10–15 раз, при приёме тамоксифена — в 8 раз).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Морфологическая классификация стадий рака тела матки (FIGO, 1988).
Стадия IA — опухоль в пределах эндометрия.
Стадия IB — инвазия миометрия менее чем на половину его толщины.
Стадия IC — инвазия миометрия более чем на половину его толщины.
Стадия IIA — распространение на железы шейки матки.
Стадия IIB — распространение на строму шейки матки.
Стадия IIIA — прорастание серозной оболочки матки, метастазы в маточные трубы или яичники или наличие опухолевых клеток в смывах из брюшной полости.
Стадия IIIB — распространение на влагалище.
Стадия IIIC — метастазы в тазовые или поясничные лимфатические узлы.
Стадия IVА — прорастание слизистой мочевого пузыря или прямой кишки.
Стадия IVB — отдалённые метастазы, в том числе метастазы в пределах брюшной полости, а также метастазы в паховые лимфатические узлы.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ РАКА ТЕЛА МАТКИ

Рак тела матки относят к гормонально-зависимым опухолям.

Выделяют два патогенетических варианта возникновения  рака матки.

Первый патогенетический вариант диагностируют у 60–70% больных. При нём чётко выражены нарушения овуляции (ановуляторные маточные кровотечения, бесплодие, позднее наступление менопаузы), сочетающиеся с нарушением метаболизма жиров и углеводов (ожирение различной степени, сахарный диабет, гипертоническая болезнь). Опухоль
возникает на фоне гиперпластического процесса эндометрия и стромы яичников, часто сочетается с другими гормонально-зависимыми опухолями (раком молочной железы, феминизирующими опухолями яичников), синдромом Штейна–Левенталя (у 62% больных РЭ — склерокистозные яичники). У таких больных опухоль матки характеризуется медленным ростом, высокой степенью дифференцировки, чувствительностью к прогестагенам. Заболевание протекает менее злокачественно и сравнительно редко сопровождается лимфогенным метастазированием. Следует отметить, что если на первом этапе канцерогенеза при данном патогенетическом варианте обменно-эндокринные нарушения приводят к возникновению РЭ, то на втором этапе они играют противоположную роль — обуславливают низкую потенцию к метастазированию и благоприятный прогноз.

При втором патогенетическом варианте нарушение овуляции и стероидного гомеостаза выражены нечётко или совсем отсутствуют. Опухоль возникает чаще в постменопаузе на фоне атрофии эндометрия, фиброза стромы яичников.

Отсутствие гормональной зависимости ведёт к прогрессии опухоли, нарастанию её автономности. В этих случаях опухоль низкодифференцированная, склонна к инвазивному росту и лимфогенному метастазированию, мало чувствительна к прогестагенам. Течение заболевания менее благоприятно.

Факторы риска возникновения РЭ:

● ановуляция и ановуляторные маточные кровотечения;
● миома матки и генитальный эндометриоз;
● синдром Штейна–Левенталя;
● гиперпластический процесс в эндометрии;
● гормонально-зависимые опухоли в анамнезе;
● отягощённая наследственность (рак органов репродуктивной системы);
● ожирение, гиперлипидемия, сахарный диабет, гипертоническая болезнь;
● бесплодие, отсутствие родов, поздние роды и роды крупным плодом (более 4 кг).

Значение имеет не столько число факторов риска, сколько сочетание нарушений в двух системах: репродуктивной и эндокринной. При сочетании трёх и более факторов в различных системах гомеостаза риск развития РЭ увеличивается в 9 раз.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) РАКА МАТКИ

Наиболее частый симптом РТМ — маточное кровотечение (у 70–90% больных). В репродуктивном возрасте кровотечение происходит по типу менометроррагии.

При РТМ боли появляются раньше, чем при РШМ, имеют схваткообразный характер и сопровождаются усилением выделений. Боли тупого характера указывают на распространение опухоли за пределы матки и обусловлены сдавлением опухолевыми инфильтратами нервных стволов малого таза или симпатического ствола метастатически поражёнными парааортальными лимфатическими узлами.

Общее состояние больной обычно ухудшается только в запущенных случаях.

Факторы прогноза при РТМ:
● гистологическая структура и степень дифференцировки опухоли;
● глубина инвазии в миометрий;
● распространение опухоли на цервикальный канал;
● наличие опухолевых клеток в сосудах;
● метастазы в яичниках;
● метастазы в лимфатических узлах;
● содержание рецепторов прогестерона и эстрадиола в ткани опухоли;
● наличие опухолевых клеток в перитонеальной жидкости (цитологическое исследование).

Метастазирование

Для РЭ характерна ортодоксальность метастазирования: последовательность и этапность поражения регионарных и отдалённых лимфатических коллекторов и затем присоединение гематогенного распространения.

Лимфогенное метастазирование тесно связано не только с биологическими свойствами опухоли, но и с некоторыми особенностями организма. Лимфогенные метастазы чаще определяют у больных пожилого возраста при втором патогенетическом варианте РТМ. У больных до 30 лет лимфогенные метастазы отсутствуют, их частота в возрасте 40–49 лет составляет 5,7%, старше 70 лет — 15,4%; при первом патогенетическом варианте — 8,9%, при втором — 13,6%.

Большое значение имеет степень дифференцировки опухоли. Для высокодифференцированной аденокарциномы характерно поверхностное прорастание в миометрий, тогда как низкодифференцированные опухоли отличаются глубокой инвазией и высокой потенцией к лимфогенному метастазированию. Частота метастазирования в лимфатические узлы при высокодифференцированной аденокарциноме — 4,2%, при умеренно дифференцированной — 10–12%, при низкодифференцированной — 18–26%.

При локализации опухоли в пределах слизистой оболочки метастазы в лимфатические узлы практически не выявляют, при поверхностной инвазии определяют в 5% случаев, а при глубокой — в 35–40%.

ДИАГНОСТИКА РАКА МАТКИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

При обследовании больных РЭ следует уточнить состояние менструальной функции (длительность репродуктивного периода, наличие ациклических маточных кровотечений, особенности генеративной функции и течения пременопаузального периода, время наступления менопаузы) и обратить внимание на наличие в анамнезе гиперпластического процесса в эндометрии. Большое значение имеют обменные нарушения (ожирение, сахарный диабет).

При двуручном гинекологическом исследовании можно обнаружить увеличение размеров матки и яичников.

Увеличение яичников может быть обусловлено наличием первично-множественной опухоли или их метастатическим поражением.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинический анализ крови: лейкоцитоз (до 10×109/л), увеличение СОЭ до 20 мм/час; анемия лёгкой степени.
Коагулограмма: признаки гиперкоагуляции.
Биохимический анализ крови: гипопротеинемия.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Ультразвуковое исследование органов малого таза. Расширение срединной маточной структуры до 20 мм, с неоднородным, гиперэхогеннным внутренним содержимым, нечёткими, неровными контурами, местами «изъеденными».

ЦДК. Признаки неоваскуляризации, множество сосудов с низким индексом резистентности (ИР <0,3).

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Метастатическое поражение (образования неправильной формы, с гипоэхогенной неоднородной структурой) печени, почек, лимфатических узлов.

При ЦДК определяется васкуляризация метастатических узлов.

СКРИНИНГ

Трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Гиперпластический процесс эндометрия можно отличить только при проведении ЦДК (отсутствии выраженного неоангиогенеза, нормальных показателях ИР).

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Пациентка проходит лечение под наблюдением акушера и онкогинеколога.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Беременность 12 нед. Состояние после гормонального лечения рака тела матки, IА стадия.

ЛЕЧЕНИЕ РАКА ТЕЛА МАТКИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Для больных репродуктивного возраста разработана и рекомендована результативная двухэтапная схема лечения, где первый этап преследует цель достичь излечения онкологического заболевания. Под воздействием больших доз прогестинов происходит постепенное повышение степени дифференцировки опухоли, а затем активизация секреции желёз эпителия и через фазу секреторного истощения наступает атрофия желёз. Этот этап заканчивается констатацией онкологического излечения. Второй этап предусматривает коррекцию нарушенного гормонального гомеостаза для восстановления нормального овуляторного менструального цикла.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Клинически первый этап характеризуется прекращением кровотечения и довольно быстрым установлением стойкой аменореи на время всего периода лечения (при АГЭ 6 мес). Больным с АГЭ вводят 12,5% раствор 17-α-ОПК по 500 мг в/м 3 раза в неделю в течение 2 мес, суммарно 15 г препарата, до получения «дозы достижения эффекта (ДДЭ). Затем во время гистероскопии производят забор материала эндометрия для оценки чувствительности опухоли по степени выраженности гормонального патоморфоза. Если патоморфоз хорошо выражен, считают, что опухоль гормончувствительна, и лечение прогностически эффективно. Следующие 2 мес больная получает по 500 мг ОПК в/м 2 раза в неделю. Данный этап лечения завершается последующим двухмесячным введением ОПК по 500 мг в/м 1 раз в неделю. Всего на курс лечения больная получает 23–28 г ОПК. Можно использовать не только отечественный препарат 12,5% раствор 17-ОПК, но и синтетические гестагены импортного производства (провера, депо- провера) — таблетированные формы. Одна таблетка проверы содержит 500 мг медроксипрогестерон-ацетата, таким образом, дозы в схемах лечения остаются теми же.

Назначение и проведение самостоятельной гормонотерапии больным с АГЭ требует сугубо индивидуального подхода и зависит от гормональной чувствительности опухоли, исчезновения клинических проявлений, наступления атрофии эндометрия, подтверждённой как эндоскопически, так и морфологически. Последнее — окончательный критерий завершения первого онкологического этапа лечения.

Следующий, второй этап — гормональная реабилитация — направлен на восстановление монофазных менструальных циклов. Независимо от тяжести исходной патологии (атипическая гиперплазия или начальная форма рака эндометрия) в течение 6 мес искусственно создаётся менструальный цикл при помощи комбинированных эстроген-гестагенных препаратов первого и второго поколений (нон-овлон, овидон, ригевидон и т.д.). Среди них предпочтение имеют препараты второго поколения с преобладанием прогестагенной активности. Лечение проводят по контрацептивной схеме, т.е. с 1-го по 21-й день по 1 таблетке с перерывом на 7 дней. Приём этих препаратов позволяет восстановить функциональную активность эндометрия.

Учитывая гормонозависимость АГЭ и РЭ, реальная возможность профилактики рецидива болезни — восстановление овуляции и устранение хронической гиперэстрогении. Таким образом, следующая ступень гормональной реабилитации — восстановление овуляции.

Реабилитацию функции яичников осуществляют по индивидуальной программе, что позволяет добиться выздоровления больной.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Показания к операции:

● рак эндометрия;
● комплексная гиперплазия эндометрия с атипией;
● кровотечение.

Противопоказания:

● тяжёлые сопутствующие заболевания при ранних стадиях РТМ. По этой причине не подвергаются операции только 13% больных;

● запущенные стадии рака тела матки (III–IV). У небольшой части больных РТМ при обследовании выявляется диссеминация опухоли (массивный переход опухоли на шейку матки, инфильтраты в параметрии, врастание в мочевой пузырь или прямую кишку, отдалённые метастазы), препятствующая операции.

Каждый случай отказа от операции при РТМ необходимо тщательно аргументировать. Даже в ведущих мировых клиниках частота рецидивов после лучевой терапии (как самостоятельного метода лечения РТМ) составляет 10–15%.

В связи с этим отказ от операции у больной РТМ оправдан только в тех случаях, когда риск летального исхода во время и после операции превышает риск смерти от прогрессирования РТМ.

Условия для проведения операции.

Операцию проводят в онкогинекологическом стационаре, располагающем возможностью срочной гистологической диагностики.

Методы обезболивания.

Эндотрахеальный наркоз позволяет провести оперативное лечение в полном объёме.

Техника операции.

Редкость РТМ у женщин детородного возраста не позволяет дать общих рекомендаций по внедрению в клиническую практику аблации эндометрия и гормонотерапии как самостоятельных методов лечения РТМ ранних стадий.

Выполняют нижнюю срединную лапаротомию с обходом пупка слева, но возможны и поперечные доступы с пересечением прямых мышц живота (доступ по Мэйлэрду) или с их отсечением от лобковых костей (доступ по Черни).

После вскрытия брюшной полости выполняют смывы с брюшины поддиафрагмальной области, боковых каналов и малого таза. Для смыва с каждой области берут 50 мл изотонического раствора натрия хлорида. Затем проводят ревизию брюшной полости и малого таза, осматривают серозную оболочку матки, тщательно осматривают и пальпируют диафрагму, печень, большой сальник, тазовые и поясничные лимфатические узлы. Основной принцип ревизии органов брюшной полости — последовательность. Начинают со слепой кишки, затем по часовой стрелке исследуют правый латеральный канал и восходящую ободочную кишку, правую почку, печень, желчный пузырь, правое поддиафрагмальное пространство, малый сальник, вход в сальниковую сумку, желудок, поперечную ободочную кишку, левое поддиафрагмальное пространство, левый латеральный канал, левую почку, нисходящую ободочную, сигмовидную и прямую кишку. Проводят ревизию тонкой кишки и её брыжейки от связки Трейтца до слепой кишки. При пальпации почек определяют их положение и наличие грубых анатомических изменений.

После ревизии производят экстрафасциальную экстирпацию матки с придатками. Поскольку опухоль у многих больных ограничена телом матки, то верхнюю треть влагалища обычно не удаляют. Выполняют биопсию или удаление всех подозрительных объёмных образований. Проводят лимфаденэктомию увеличенных тазовых и поясничных лимфатических узлов.

Определять морфологическую стадию, т.е. выполнять дополнительные манипуляции во время операции по поводу РТМ ранних стадий, следует только тем больным, у которых лимфаденэктомия технически возможна, и у которых высок риск выявления микрометастазов.

Осложнения:

● бесплодие;
● прерывание беременности;
● тромбоэмболические осложнения;
● повреждение мочеточника и мочевого пузыря;
● ранение кишки.

Особенности ведения больных в послеоперационном периоде.

Положение о нежелательности беременности в ближайшие 3–5 лет после лечения злокачественной опухоли может быть изменено в отношении преинвазивного рака тела матки. Беременность характеризуется сильным прогестероновым влиянием на эндометрий, что препятствует возникновению рецидивов рака эндометрия.

Частота рецидивов после гормонального лечения РЭ IА стадии составляет 10,5%. Для сравнения частота рецидивов в популяции — 10,0–26,6%.

Частота наступления беременности после функционально-щадящего лечения РЭ IА стадии составляет 52,6%.

СРОКИ И МЕТОДЫ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

При наступлении беременности после лечения АГЭ или РЭ родоразрешение проводят в зависимости от акушерской ситуации.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Гормональную терапию пациентка проходит амбулаторно. Госпитализация для проведения гистероскопического и морфологического контроля осуществляется по направлению МЭС (7–10 суток).

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Раздельное диагностическое выскабливание эндометрия показано после введения ДДЭ для определения степени чувствительности опухоли к гормонам и решения вопроса о продолжении их назначения, а также по завершению первого онкологического этапа лечения для оценки степени атрофии эндометрия (излеченности процесса).

Гистероскопию с прицельной биопсией используют для текущей оценки эффективности лечения, её проводят при достижении половинных курсовых доз гестагенов.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

В целях профилактики РЭ необходимо учитывать факторы риска развития этого заболевания, проходить регулярные осмотры у гинеколога, включая УЗИ с ЦДК. Также необходимо нормализовать менструальный цикл.